科普帖：难产

丁典

　　作者：白衣咸饭

　　在生孩子的过程中，并非每个人都很顺利。对于生不下来的孩子，人们习惯于说叫“难产”。其实，医学上对难产有很严格的定义：需要医生帮助的分娩叫难产。具体讲，有两大类三种技术：一类是胎儿经阴道生出来，但需要医生使用器械的帮助，把胎儿弄出来。这一类有产钳术和胎头吸引术两种技术。另一类是大家熟悉的剖宫产。对于后者，还是专门写一个吧，因为原因太复杂了，一篇短文说不完。

　　上文中已经讲了，产力有时候只差那么一点点。这在以前是件很难的事情。后来发明了缩宫素（以前叫催产素），这种情况改变了很多。其实，缩宫素本来是人体在分娩过程中，自身分泌的一种小分子物资，半衰期很短，大约只有3分钟。在胎动发作之后，作用于子宫，使子宫一阵一阵地收缩，最后胎儿娩出。但有的妇女体内的缩宫素难以达到子宫收缩的浓度，或者子宫对缩宫素不敏感，医学上叫宫缩乏力。发明了这种药物之后，医生对宫缩乏力的产妇，就静脉点滴这种药物。这样，很多产力不够的妇女，也可以“借助”外界来生孩子。其实，子宫收缩的力还是由子宫的肌肉完成的，医生们使用的只是发动子宫收缩的药物而已。

　　缩宫素的使用很有讲究。刚开始用的时候，以为剂量大较好，效果并不理想。剂量大了之后，子宫的收缩很强，极性发生消失，成为无效宫缩，甚至引起子宫破裂。更恶心地是，外包装盒上，写着可以肌肉注射。其实肌肉注射只适用于产后子宫的收缩，绝对不可以用于分娩前的妇女。在促进子宫收缩时，必须静脉点滴，而且浓度很低、滴速很慢，行话叫小剂量静滴。以前有赤脚和乡村医生不懂得这个道理，对临产的产妇也使用过这个剂量，造成患者子宫破裂，母子双亡。要是现在，这样使用恐怕要判刑了。这个缩宫素的使用，尤其是小剂量的使用，并非发达国家发现的，而是爱尔兰都柏林产院摸索出来的。爱尔兰的产科水平都
很高，他们的孕产妇死亡比在全世界最低，仅1/10万。其它国家似乎都难达到这个水平。

　　在临床工作中，也有的妇女对这个东西不敏感，或者已经使用了缩宫素，但只差临门一脚了，怎么办？另外，更多的情况是胎儿在宫内发生了缺氧，必须在短时间内娩出，容不得再慢慢地在那里点滴这个药物。这时，如何助产就摆在了医生的面前。

　　很多人或许会问，做剖腹产啊！其实，这个问题医生也会回答。问题是有时候来不及做剖宫产。剖宫产要切开肚子，先得麻醉。这个过程一般得一刻多钟，有的医院甚至要30分钟，而胎儿等不得这么久，所以古老的产钳术或胎头吸引术还有一定的市场。

　　就我所知，产钳也好，胎头吸引术也罢，这都是不得已而为之。前者是对钳子，夹住胎头把孩子拉出来，后者是使用负压吸引把孩子的头牵引出来。一般而言，前者对胎儿的损伤相对而言要小一些，但对母亲的产道损伤大些，后者正好相反，对胎头的损伤大一点，而对母亲产道几乎没有什么损伤。但这两种方法的使用，既考验医生的智慧，也考验医生的技术。如果差一条，都可能会使手术失败，轻者给新生儿或母亲造成损伤，重者引起死亡。

　　由于二者均属于临门一脚的技术，只适用于宫口已经开全的产妇，而且是胎头已经下降到几乎就要出来的产妇，一般没法术前预测。以前麻醉技术不发达，做个剖宫产算是个很大的手术，因此，这两项技术还用于一些宫口已经开全，但胎头较高的产妇。这时候医学上叫高位产钳或中位产钳。由于这两种产钳产生的副损伤几乎是不可避免的，有时甚至非常严重。因此，现在很多地方已经明言禁止。其实，即使不禁止，医生们也慢慢把高、中位产钳给淘汰了。但低位产钳不同，这种方法还有一定的市场，估计100年后也还有市。低位产钳又叫出口产钳，从名称上就可以知道，胎头已经很低了，马上要出来了。只需要用产钳轻轻一拉，胎儿就会出来。这时候如果去做剖宫产，不仅不合算，而且无论对胎儿还是母亲，都是弊大于利。即使麻醉很快，手术可以很顺利地入腹，但因为胎头的位置太低，胎头卡在盆腔内，这时候要从上面（腹部）把胎儿取出来，同样是件困难的事情。不仅取出胎儿要很久的时间，而且可能会加重胎儿的缺氧，损伤母亲，比如造成子宫撕裂，严重的还会波及子宫周围的器官。

　　一般人以为，产钳夹着胎头，可能会把孩子夹傻。其实是种误解。恰恰相反，由于产钳就是设计成保护胎头的形状，所以指征合适时损伤胎头的情况反而不多见。但由于在胎头与产道之间多了一对“钳子”，无形中加大了胎头的“直径”，而且没有弹性，使得阴道损伤的几率大增。当然，胎头损伤与否，还与胎位和产钳的放置有关。如果把胎儿的位置查错了，产钳的放置也会相应地发生错误。这时候，损伤胎头的事情不仅会发生，而且会很严重。前不久，报纸上报道说美国判决了一例天价赔偿案：一对韩国夫妇获得1960万美元的赔偿。这个案子就是产钳使用不当的典型。产钳助产过程长达23分钟，最后小孩脑瘫，产妇的产道发生了4度会阴损伤。

　　在这个案子中，报道说脑瘫的原因是助产时间太长，使得小孩大脑严重缺氧。而产道4度会阴损伤，伤及了直肠，修补了5次都没有修好。国内对会阴损伤的分类采用3级制，也就是说，最严重的会阴撕裂也只3度。而美国的4级分类中，把直肠损伤算为4度。美国人做会阴切开术时，习惯于行纵切口切开会阴，切口很容易自动延长伤及直肠。国内以前也有这种做法，但后来普及新法接生时，明言废止了这种方法，只允许做侧切，这样，伤口撕裂延长时，也往往是往旁边延长，伤及直肠的几率很低。在我的行医生涯中，只见到过一例80多岁的老太太，以前生孩子时伤及了直肠。

　　无论是直切还是侧切，伤口延长时都可以损伤肛门括约肌。这个肌肉一旦损伤，就等于管理大便的开关被破坏了，患者的大便不再集中排泻，而是有一点就往外流一点，医学上叫大便失禁。因此，妇科医生的一个最基本的功夫就是要会修复这块损伤的肌肉。既要会修复新鲜的损伤，也要会修复陈旧性的损伤，因为这个损伤给人的苦恼真是太大了。上面提到的这位美国仁兄，如果当时把这位韩国太太的会阴修复好，估计也不会出现天价赔偿案。报纸上说，在第一次修复时，助手不明原因地走开，结果失败了。会阴和盆地损伤的修复有个特点，第一次修不成功，以后再修时，就是在疤痕上手术，越往后越不容易成功。这个案例中医生为患者修了5次都失败了，就说明了这一点。估计现在全世界愿意接手这种损伤的医生不是很多，要拍胸脯说可以修好的，更是罕见。从这例损伤的严重程度和特点看，估计这个案例中的的胎儿可能是个枕后位，使用了中位甚至高位产钳。术者术前对病情的复杂程度认识严重不足，最后发生了惨剧。这个手术的医生好像也是位亚裔人士，不知道是韩国人还是华人。

　　胎头吸引术在国内的很多医院慢慢消亡。重要原因就是这个手术后，无论有无损伤，胎头都会像一块长长的砖，难看极了。在这种情况下，要人不怀疑医生的水平都难。虽然绝大多数孩子的头会在3－5天内恢复为很圆的样子，但这种手术多少都会增加新生儿头颅皮下血肿的几率。皮下血肿发生后，虽然对孩子的大脑不产生影响，但会延长新生儿产后黄疸的消退期，所以医生们慢慢地放弃了这个传统的手术。我最近10年来就没有听说过还有谁在做胎头吸引术。估计再过10年，新的妇产科医生可能会不知道胎头吸引术为何物。不过，这类手术消亡也就消亡了，不必为它开追悼会。从纯技术上讲，国内某些卫生院也可以给患者做剖宫产了。