科普帖：选择性剖宫产

丁典

选择性剖宫产

作为一项医疗技术，剖宫产本来是助产过程中，用来紧急处理难产的。但由于医学的发展，现在的剖宫产却越来越多地用于非紧急状态。因此，医学上把对尚未临产而进行的剖宫产，称为选择性剖宫产，也有人称为“择期剖宫产”。既然是选择性的，医务人员就有充分的时间对患者做好术前准备。理论上使以前很多原本想自己生的妇女，免受了阵痛之苦，但更重要地是使那些有分娩危险的妇女，得到安全的医疗救助。本人虽多年不再从事具体的产科工作，但偶尔有疑难病例时，也会参与产科疑难病例的讨论，也为产科主任和下级医生担当一些风险和责任。因此，在这里所谈的观点，断不至于太外行，但也不会找两篇文献一抄了事，娱乐网友和大众。

选择性剖宫产的目的就是要“母婴安全”，一切准备工作都得围绕这条主线转。在这些所谓的指征中，就我的理解，选择性剖宫产主要用于以下一些情况。遗漏和错误之处，希望同行补充和纠正。

妊娠合并心脏病是孕妇死亡的主要原因之一，因此，如何使这类孕妇安全分娩就显得非常重要。尤其是合并有心功能异常的孕妇，以前是“一禁了事”，虽然简单安全，但临床上还是不断遇到有的妇女妊娠，而且错过了最佳的流产时间。这类妇女自然生产是非常危险的。比如心瓣膜病合并有血液动力学改变、围生期心肌病、肥大性心肌病等患者容易在妊娠32－34周、产时和产后72小时内，由于血液稀释和回心血量增加，极大地加重了妊娠合并心脏病的妇女发生急性左心衰的几率，威胁母婴生命安全。因此，从母子平安的角度出发，最好在这些“危险时间”到达之前，帮助病人预防性地中止妊娠。如果这类患者安全度过了第一个危险期，在35周到临产之前这段时间内，因胎头下降、膈肌下移和血液动力学的改变，危险性反而比32－34周之间更加相对安全一些。因此，这个时间内可以在选定的时间内，做好充分的术前准备和适当的麻醉，进行剖宫产，这样的妇女患心力衰竭的几率，比自己分娩要小得多。如果患者心功能很差，估计难以度过第一个危险期（32周－34周），在目前的医疗条件下，28周后32周之前，给予地塞米松促进胎儿的肺成熟，再对孕妇采取剖宫产手术取出胎儿，不仅可以使母亲更安全，也使新生儿更安全。在此要强调的是，本人不鼓励心功能不好的妇女，冒险妊娠。剖宫产虽然比自然产要安全一些，但是比常人还是要危险得多，产时产后都有发生心衰的危险，严重时会危及生命。因此，如果明知自己有这类疾患，最好避孕。

随着生活水平的提高，现在患营养不良的人似乎不多，但患营养不当的人却不少，很多人吃出了糖尿病。目前，国内糖尿病患者已经越来越多，按照一个日本专家的说法，还会继续上升，直到达到10%甚至15%。妊娠合并糖尿病的妇女，不仅胎儿容易畸形，容易形成巨大儿（大于4000g），而且胎儿很容易在接近预产期的时候，突然莫名其妙地死去，其机理至今不是很清楚。因此，医学界建议这类孕妇孕期要服用降血糖的药物。最近有双盲对照试验表明，孕期服用二甲双胍，母亲和胎儿的预后都较好，也不增加胎儿畸形的发生率。由于无法预测胎儿猝死的时间，因此，有专家建议早点引产（人工诱发宫缩，经阴道产）。如果有产道异常，或胎儿异常（如巨大儿）等其它产科情况，建议放宽剖宫产指征，实际上就是主张选择性剖宫产。

中国是个肝炎大国，很多人患有乙肝，部分慢性肝炎患者在妊娠期病情会加重，甚至发展为重症肝炎。这对孕妇来说是个致命打击。对这类患者来说，经阴道分娩对肝脏所产生的负担，实在是太大了，所以有医生试着对这类患者进行剖宫产，效果还不错，降低了这类患者的死亡率。但是我们这地方规定，合并有乙肝的孕妇，都必须到指定的医院分娩，所以我在这方面没有什么体会，谈不出什么经验。

在妊娠特有的疾病中，妊娠高血压综合征是个很令人头痛的疾病。对于轻型的患者，自己分娩是完全安全的，但如果发生了严重的头痛、眼花、血压高得令人可怕，甚至有子痫的可能，又难以在短期内终止妊娠的话，医生也会建议实行剖宫产。但在这个问题上，国内国外还有较大的争论。妊娠合并血液疾病，曾经也有人建议剖宫产，但实践中发现，血小板即使在2万左右，阴道分娩也是比较安全的。不过，对患有凝血因子缺乏的患者来说，预先到医院进行准备，提前预约凝血因子，则是十分重要的。至于是生还是剖，反到不那么重要，要视产科情况而定。

除了母亲的问题外，胎儿因素当然不能忽略。比如，前置胎盘这个病，尤其是中央性前置胎盘和部分性前置胎盘，经阴道分娩绝对有致命的危险。所谓的前置胎盘（有人想当然地翻译为“异位胎盘”，但国内从来没有这个说法。作为专业人员我都想了好久，才想起来应该是这个病，估计我脑残已经很严重了―――咸饭注），就是胎盘长在了宫颈内口上，部分甚至全部地覆盖了宫颈内口。如果患者自己生产的话，只要宫口稍一扩张，血管就会破裂，产生大出血，严重地会引起死亡。因此，这个病必须选择性地剖宫产是没有商量的余地的。现在超声检查技术很发达，在这个问题上不容许有误诊。这类患者的手术，最好在临产前决定。但有的患者产前没有做过检查，来的时候就是阴道大出血，这时候的剖宫产，就不是选择性剖宫产而是紧急剖宫产了。顺便说一句，有的前置胎盘并没有覆盖宫颈内口，只是位置比较低而已，医学上称为低置胎盘。这种人并不一定要剖宫产，可以试产。但试产过程中，如果发现有问题，要放宽剖宫产指征。讲到这里，顺便说一下，前置胎盘的病因中，人流是个主要的病因。因此，娱乐的时候千万要做好避孕措施，最好别“先造人，后杀人”。

此外，脐带这个小玩意儿也很不听话。如果是臀位，很容易合并脐带先露。所谓脐带先露，就是脐带先掉下来了，比胎头或胎臀还早。尤其是臀位，只要羊膜囊一破，先露的脐带就会脱出来，叫脐带脱垂，对胎儿的致死率很高。因此，如果做超声检查时发现了脐带先露，就不得试产。应该选择性地剖宫产。如果是头位，遇到脐带脱垂的例子不多，但脐带绕颈的特别多。如果只绕了一圈，问题一般不是很大，绝大多数人可以经阴道分娩，少部分人需要借助于产钳助产。但有的孩子绕了好几圈，脖子绕得紧紧的，不仅胎头很难下来，而且宫缩时，很容易发生胎心减慢，造成胎儿宫内窘迫（缺氧）。因此，个人观点认为绕颈两周或以上的胎儿，最好选择性剖宫产。我遇到最多的是绕了4圈。

早产小毛毛的问题，经历了一个“从生到剖”的过程。以前人们觉得胎儿小，比较容易生，所以前辈们多主张生。但是现在发现，这些小宝贝多数为早产或宫内生长受限，胎儿自然分娩时，胎头受压容易引起新生儿颅内出血，因此，现在学术界多建议对各种原因的早产小宝宝，进行剖宫产。但这个问题在学术界存在争议。至于联体婴儿，自然生的话是绝对困难的，因此诊断出来后，最好择期剖宫产。

至于骨产道异常，现在不是那么重要了。阅读早期前辈们的著作时，发现他们对女性骨盆的径线做了很多基础性的测量工作，还对女性骨盆进行了分类。但是现在发现，在所谓的三条骨盆平面中，唯一重要的是出口平面。尤其是出口平面中的出口横径过短时，胎儿难以娩出来的话，这类患者不应该试产，而应该做选择性剖宫产。而骨盆入口平面的径线和中骨盆径线如果有异常，都可以试产，无需直接剖宫产。

怀胎一般只需要40周，但有将近20%的孕妇在预产期超过2周时还不临产。有人以为胎儿在母亲肚子里呆的时间越长越好，其实是种误解。一般来说，过了预产期甚至有的孕妇在预产期内，胎盘上都会有一层厚厚的钙沉积。如果钙沉积多了，引起胎盘大量钙化，会降低母婴之间的气体（氧气、二氧化碳）和营养物质的交换效率，这类胎儿出生时，会发现他们的指甲长长的，额头还有皱纹，手掌、脚底上甚至会有脱皮，看起来像个“小老头”。所以妊娠时间不是越久越好。余以为到了41周还没有临产征象的话，最好使用药物引产。引产失败时，建议剖宫产。但这类剖宫产，说它是紧急剖宫产不妥当，说它是选择性剖宫产也不妥当，应该是试产中的一种选择。

有些孕妇患有下生殖道感染。虽然产妇的产道、产力、胎儿、胎位等都没有问题，自己绝对生得出来，但胎儿在长达8个多小时的过程中，会不断的吸吮和吞咽产道内的分泌物，产后容易引起新生儿的感染。尤其是下生殖道病毒感染，由于没有有效的治疗，因此，多数专业人员建议选择性剖宫产，这样可以降低新生儿感染的几率。

对于既往剖宫产过的妇女，以前的观点是“一旦剖宫产，永远剖宫产”。但现在发现这个观点不对，应该视情而定。由于太专业了，这里就不展开了。

以上这些选择性剖宫产，都是有指征的剖宫产。虽然有些指征在学术界存在争议，但在绝大多数情况下，是基于维护母婴安全的理念，才总结出了这些经验。虽然列了这么多条指征，可是还有很多少见的指征，这里并没有列举出来。但国内有些医院的剖宫产率超过了60%，甚至达到90%，超过了世界上巴西私人医院的剖宫产率（70%），这个指征的掌握恐怕就不是医学问题而是一个社会问题了。有人纯粹为了一个所谓的时辰，要求在选定的时间内把宝宝生出来，这不仅违背了医学的本意，而且也有产妇为此付出了生命的代价，震惊学界。这类选择性剖宫产，虽然也是选择的，但实际上没有任何医学指征，所以这里不讨论了。

作者：白衣咸饭